Preimplantació de detecció genètica per prevenir malalties i millorar l'èxit de la FIV
Les tecnologies de detecció genètica com PGD i PGS, quan es combinen amb el tractament amb FIV , han permès reduir el risc de patir malalties genètiques devastadores, possiblement reduir el risc d'avortament involuntari recurrent i, possiblement, millorar les probabilitats d' èxit de l'embaràs .
Igual que amb totes les tecnologies de reproducció assistida, és important que entengueu quines situacions té la millor utilitat per a la tecnologia, els possibles riscos, els costos i què esperar durant el tractament.
Podeu veure les sigles PGD i PGS utilitzats indistintament. Tots dos són tecnologies de detecció genètica i ambdues requereixen FIV, però són molt diferents en el perquè i com s'utilitzen.
Què significa PGD?
El PGD significa "prevenció del diagnòstic genètic". La paraula clau aquí és "diagnòstic".
El PGS s'utilitza quan cal identificar una malaltia genètica molt específica (o conjunt d'específiques) en l'embrió . Es pot desitjar evitar passar una malaltia genètica o utilitzar-se per triar una tendència genètica molt específica. De vegades, ambdós són necessaris, per exemple, quan una parella vol concebre un fill que pot ser un partit per a un trasplantament de cèl · lules mare per a un germà, però també vol evitar passar el gen que causa la malaltia que requereix un trasplantament de cèl·lules mare.
El PGD no prova un únic embrions per a totes les malalties genètiques possibles. Això és important per entendre. Així, per exemple, si un embrió no sembla que tingui el gen per a la fibrosi quística (CF), això no li informa sobre cap altra possible malaltia genètica que pugui estar present.
Només et dóna seguretat de que el CF és molt poc probable.
Què significa PGS?
PGS significa "projecció genètica de preimplantació". PGS no busca gens específics, sinó que estudia la composició cromosòmica general de l'embrió.
Els embrions poden generalment ser classificats com euploidia o aneuploidia . En una situació normal, l'òvul aporta 23 cromosomes i l'esperma un altre 23.
Junts, creen un embrió saludable amb 46 cromosomes. Això s'anomena embrió euploide.
No obstant això, si un embrió té un cromosoma extra, o falta un cromosoma, es diu aneuploidia. Els embrions d'aneuploidia són més propensos a no implantar o acabar amb un avortament involuntari. Si es produeix la implantació, l'embaràs i el naixement, els embrions d'aneuploidia poden provocar un nen amb discapacitat física o mental.
Per exemple, la síndrome de Down es pot produir quan hi ha una còpia addicional del cromosoma 18 o 21. El PGS pot identificar-ho abans que l'embrionis es transfereixi a l'úter. En alguns casos, PGS pot identificar el sexe genètic d'un embrió.
El cribratge cromosòmic complet (CCS) és una tècnica de PGS que pot identificar si un embrió és XX (femella) o XY (mascle). Això pot ser utilitzat per evitar un trastorn genètic relacionat amb el gènere o (més rarament) per a l'equilibri familiar.
Com es diferencien els PGD / PGS i les proves prenatals?
Tant el PGD com el PGS es produeixen durant el preimplante . Això és diferent de les proves prenatals, on ja s'ha produït la implantació. Les proves prenatals només es poden fer si s'ha establert un embaràs.
El mostreig de vellositats coriócicas (CVS) i l' amniocentesi poden identificar anomalies cromosòmiques en un fetus no fet. Quan se sospita anomalies durant les proves prenatals, les opcions són permetre que l'embaràs continuï o finalitzi.
Aquesta pot ser una decisió difícil de prendre.
Els que opten per continuar l'embaràs s'enfronten a la incertesa i a la por del que va a néixer. A més de preocupar-se per tenir un nen amb discapacitat permanent, poden tenir un major risc de mort materna. Els que decideixen acabar amb l'embaràs s'enfronten a la pena, possiblement la culpa, i el dolor físic i la recuperació de l'avortament.
A més, algunes persones tenen objeccions religioses o ètiques a la terminació de l'embaràs, però són còmodes amb les proves genètiques abans de la transferència d'embrions. Dit això, PGD i PGS no estan garantits. La majoria dels metges recomanen fer proves prenatals a més de PGD / PGS, en cas que un diagnòstic genètic s'hagi equivocat o es perdi.
Possibles raons per a la prova d'un diagnòstic genètic específic amb FIV
Aquests són possibles motius pels quals el vostre metge pot recomanar PGD (o els motius pels quals ho pot sol·licitar).
Per evitar passar una malaltia genètica específica que s'executa en la família : aquest és el motiu més comú del PGD. Depenent de si una malaltia genètica és autosòmica dominant o recessiva, el risc de passar un trastorn genètic a un nen pot ser d'entre 25 i 50 per cent.
En alguns casos, una parella potser no necessita fecundació in vitro per quedar embarassada, i potser no s'enfronti a la infertilitat. La seva única raó per seguir FIV pot ser per a les proves PGD.
Com es va esmentar anteriorment, les proves prenatals també poden provar malalties genètiques, sense la despesa, els riscos i els costos addicionals del tractament de la FIV. Però ja que l'única opció és la cancel·lació de l'embaràs (o la continuació de l'embaràs) després de les proves prenatals, això és inacceptable per a algunes parelles.
Hi ha centenars de malalties genètiques que es poden provar, però algunes de les més comunes són:
- Fibrosi quística
- Tay-Sachs
- Fràgil-X
- Distròfia muscular
- Anèmia de cèl · lules falciformes
- Hemofília
- Atròfia muscular espinal (SMA)
- Anèmia de Fanconi
Per a la pantalla de translocació o reordenaments cromosòmics : Algunes persones neixen amb els 46 cromosomes, però un o més no estan en la posició esperada. Aquestes persones poden ser d'una altra manera sanes, però el risc d'experimentar infertilitat, tenir un embaràs com a resultat d'un avortament involuntari o de naixement, o tenir un fill amb una anomalia cromosòmica és superior a la mitjana.
Per a les parelles que tenen un soci amb translocació , el PGD es pot utilitzar per ajudar a identificar els embrions amb major probabilitat d'estar sans.
Per a l'antigen de leucòcits humans (HLA), per al trasplantament de cèl·lules mare : el trasplantament de cèl·lules mare és l'única cura per a determinades malalties de la sang. Trobar una trobada a la família no sempre és fàcil. No obstant això, el PGD es pot utilitzar per triar un embrió que ambdós seran un partit de cèl·lules mare (HLA match) i possiblement evitar passar aquesta mateixa malaltia genètica que afecta a un germà.
Si es pot identificar un embrió que és alhora un HLA, i es produeix un embaràs i un naixement saludable, les cèl·lules mare necessàries per salvar la vida del germà es poden obtenir de la sang del cordó umbilical al néixer.
Per evitar passar una predisposició genètica a una malaltia d'inici d'adults : un ús una mica més controvertit del PGD és evitar passar per les tendències genètiques que poden provocar malalties més endavant en la vida.
Per exemple, el gen de càncer de mama BRCA-1. Tenir aquest gen no significa que una persona pugui desenvolupar càncer de mama, però el seu risc és més elevat. El PGD es pot utilitzar per a la pantalla d'embrions per a la variant BRCA-1. Altres exemples inclouen la malaltia de Huntington i l'aparició precoç de la malaltia d'Alzheimer.
Possibles raons per a la detecció genètica general (PGS / CCS) amb FIV
Aquests són alguns motius habituals de PGS que poden ser utilitzats amb tractament amb FIV.
Per millorar les probabilitats d'èxit amb transferència electiva d'embrions individuals : Diversos estudis han descobert que PGS pot ajudar a millorar les probabilitats de l'embaràs i reduir el risc d'avortament involuntari, en triar una transferència electrònica única d'embrions.
Amb la transferència electrònica d'embrions electiva, o eSET , el metge transfereix només un embrió saludable durant el tractament amb FIV. Això és en lloc de transferir dos embrions alhora, una tècnica que augmenta les probabilitats d'èxit, però també comporta el risc de concebre múltiples. Els embarassos múltiples provoquen riscos per a la salut de la mare i dels bebès .
Sense PGS, l'embrió és tradicionalment triat en funció de com apareix. Tanmateix, s'ha trobat que els embrions que no semblen perfectes sota el microscopi encara poden estar sans. I els embrions que es veuen saludables poden no ser tan cromosòmics com els que apareixen. PGS porta algunes de les conjectures.
Identificar el sexe genètic : generalment utilitzat quan una malaltia genètica està basada en gènere, PGS pot ajudar a identificar si un embrió és femella o mascle. Aquesta pot ser una manera lleugerament més econòmica d'evitar una malaltia genètica que el PGD.
Tanmateix, PGS també es pot utilitzar per ajudar a la parella a tenir un fill d'un gènere específic quan esperen "equilibrar" la seva família. En altres paraules, ja tenen un nen i ara volen una noia, o viceversa. Això rarament seria fet si la parella ja no requeria FIV per una altra raó.
De fet, l'ASRM i el Col·legi Americà d'Obstetras i Ginecòlegs (ACOG) són èticament contra l'ús de PGS per a la selecció de gènere sense motiu mèdic.
Per reduir el risc d'avortament involuntari en dones amb antecedents de pèrdua recurrent d'embaràs : és habitual l'avortament involuntari, que arriba fins a un 25 per cent dels embarassos. L'avortament involuntari recurrent, que té tres o més pèrdues consecutives, no ho és. PGS es pot utilitzar per ajudar a reduir les probabilitats d'un altre avortament involuntari.
La investigació sobre si PGS pot millorar veritablement les probabilitats d'embaràs per a dones amb antecedents de pèrdua repetida d'embaràs no està clar. Per a les parelles que tinguin una parella amb una translocació cromosòmica, o una malaltia genètica específica que augmenti el risc de pèrdua de l'embaràs o mort fetal, el PGD (sense PGS) pot tenir sentit.
Tanmateix, per a les parelles les pèrdues no estan relacionades amb una tendència genètica específica per a la pèrdua de l'embaràs, si la FIV amb PGS realment pot augmentar les possibilitats d'un naixement en viu més que continuar provant de forma natural no està clar. Pot haver un menor risc d'experimentar un avortament involuntari, però és possible que no es produeixin embarassos i naixements saludables.
Actualment, la Societat Americana de Medicina Reproductiva no recomana FIV amb PGS per tractar avortament involuntari recurrent.
Per millorar les probabilitats d'èxit de l'embaràs als pacients amb FIV : Alguns metges de fertilitat recomana PGS juntament amb la FIV per augmentar teòricament les probabilitats d'èxit del tractament en casos d' infertilitat del factor masculí greu, parelles que han patit insuficiència d'implantació repetida de FIV o dones amb edat materna avançada . Algunes clíniques ofereixen PGS amb FIV a tots els pacients.
Actualment hi ha poques investigacions per demostrar que PGS realment millorarà l'èxit del tractament de l'IVF quan no s'indica específicament. Molts estudis que han trobat taxes d'èxit superiors són les taxes de natalitat en viu per transferència d'embrions -i no per cicle. Això sempre serà superior a les taxes de cicle, ja que no tots els cicles de FIV usen embrions per transferir-los. És difícil discernir si hi ha un veritable avantatge. Cal fer més estudis.
Com s'empren els embrions?
Per fer qualsevol prova genètica, les cèl·lules de l'embrió s'han de biopsiar. La zona pellucida és una capa protectora que envolta l'embrió. Aquesta capa protectora ha d'estar trencada per tal de biopsiar algunes cèl·lules. Per trencar, un embriòleg pot utilitzar una agulla làser, àcid o de vidre.
Una vegada que s'ha realitzat una diminuta obertura, les cèl·lules a provar s'eliminen amb succió a través d'una pipeta o l'embrió és apretat fins que algunes cèl·lules surten per l'obertura trencada.
La biòpsia de l'embrió es pot fer tres dies després de la fecundació o cinc dies. Hi ha pros i contres a cadascun d'ells.
Dia 3 Biopsia embrionària : un embrió del dia 3 es coneix com una blastomera. Té només de sis a nou cel·les. És possible fer una detecció genètica en una sola cel·la, però prendre dos és millor.
Una de les majors avantatges de fer una biòpsia del Dia 3 és que es pot fer una prova a temps per a una nova transferència d'embrions el dia 5 després de la recuperació d'òvuls. Això significa menys temps d'espera i menor cost (ja que no necessiteu pagar una transferència d'embrions congelats).
No obstant això, algunes investigacions han descobert que la biòpsia de més d'una cèl·lula en aquesta etapa augmenta el risc de "arrest d'embrions". L'embrió pot deixar de desenvolupar-se i ja no es pot transferir. Això és rar, però encara hi ha risc de considerar. A més, el risc de falsos resultats positius i inclusius és més gran amb la biòpsia del Dia 3.
Dia 5 de la biòpsia d'embrions : un dia 5 L'embrió s'anomena blastocòstic. En aquesta etapa, l'embrió té centenars de cèl·lules. Algunes d'aquestes cèl·lules es convertiran en el fetus, altres en la placenta. L'embriòleg pot prendre més cèl·lules per provar, normalment prenent entre 5 i 8, que poden permetre un millor diagnòstic i menys resultats inconclusos. Les cèl·lules preses són les destinades a convertir-se en placenta; les cèl·lules fetals no es toquen.
Un desavantatge de la biòpsia del Dia 5 és que no tots els embrions sobreviuen en l'entorn del laboratori durant tants dies, fins i tot embrions d'una altra manera saludables.
A més, la biòpsia del Dia 5 requereix que els embrions es criopreserven fins que tornin els resultats. Això significa que la dona haurà d'esperar fins almenys el mes que ve per fer la transferència d'embrions. Serà un cicle de transferència d'embrions congelats. Això significa un temps d'espera addicional i costos addicionals. També hi ha el risc que els embrions no sobreviuen a la congelació i descongelació.
Tanmateix, només els embrions més forts tendeixen a romandre després d'aquest procés. Els que sobreviuen i tenen bons resultats PGS són encara més propensos a provocar un resultat saludable.
Quin és el procés de FIV amb PGD i PGS?
Hi ha algunes diferències en la forma en què el cicle de tractament de la FIV es dirigeix a les proves PGD o PGS.
En primer lloc, amb el PGD, el procés pot començar mesos abans del tractament de l'IVF real. Segons el diagnòstic genètic específic necessari, es pot exigir la prova genètica dels membres de la família. Això és necessari per crear una sonda de gens, que és similar a un mapa que s'utilitza per detectar exactament on està l'anormalitat genètica o el marcador.
PGS no requereix proves genètiques dels membres de la família i només implica provar embrions. Durant el cicle de FIV real, l'experiència de PGS i PGD és similar, tot i que la tecnologia genètica que passa al laboratori és diferent. Si encara no coneixeu el tractament amb FIV convencional, llegiu primer aquesta explicació pas a pas .
Quan la FIV amb el cribratge genètic difereix del tractament convencional, es troba en l'etapa d'embrions. Normalment, després de la fecundació, es consideren embrions saludables per a la transferència tres o cinc dies després de la recuperació d'òvuls. Amb PGS o PGD, els embrions es biopsien el dia 3 (després de la recuperació d'ous) o el dia 5. Les cèl·lules s'envien a prova. Si els embrions són provats el dia 3, els resultats poden tornar abans del dia 5. Si és així, es poden considerar embrions amb bons resultats per transferir aquest cicle. Els embrions extra es poden criopreservar per a un altre cicle.
Tanmateix, com es va esmentar anteriorment (a la secció sobre biòpsia d'embrions), la biòpsia del Dia 5 pot ser recomanada o preferida. En aquest cas, els embrions es biopsien i immediatament es criopreserven. No es transferiran embrions durant el cicle de FIV en aquest cas. En canvi, romandran "en gel" fins que tornin els resultats de les proves genètiques.
Una vegada que els resultats estan disponibles, assumint que els embrions es consideren transferibles, la dona prendrà medicaments per suprimir l'ovulació i preparar l'úter per a la seva implantació. En el moment adequat, un o alguns embrions es descongelaran i es prepararan per a la transferència.
Quan es triï un cicle de transferència d'embrions congelats de biòpsia i dia 5, el temps de tractament pot durar de dos a quatre mesos (amb un possible mes de descans / espera).
Riscos de PGD / PGS
La FIV amb PGS i PGD ve amb tots els riscos del tractament de FIV convencional.
A més d'aquests riscos, qualsevol que consideri PGD / PGS necessita també comprendre aquests riscos addicionals:
- Les taxes de natalitat en viu poden ser inferiors a les dels companys d'edat. Això es deu a que alguns embrions no sobreviuen al procés i alguns (o tots) poden tornar amb uns resultats defectuosos.
- Amb la biòpsia del Dia 5, hi ha un risc lleugerament augmentat d'agermanament idèntic.
- Es poden fer falsos positius i falsos negatius. En altres paraules, els embrions que són anormals poden provar "normals", i els embrions saludables poden ser diagnosticats per error com a anormals i descartats. Per als trastorns recessius, hi ha un risc del 2% d'un embrió aconseguint un resultat normal quan és anormal i un risc d'un 11% per a trastorns genètics dominants.
- Si tots els embrions tornen amb resultats defectuosos, és possible que no hi hagi cap transferència.
- Es poden produir resultats inconclusos. També conegut com a embrions de mosaic, és quan algunes cèl·lules semblen cromosòmiques normals i altres no. Alguns estudis han descobert que els embrions de mosaic poden corregir-se i produir un embaràs saludable i un nadó.
- La criopreservació i descongelació posterior poden provocar la pèrdua d'embrions d'una altra manera sanes.
- Alguns embrions d'una altra manera podrien no sobreviure fins que el Dia 5 publiqui la recuperació d'òvuls.
- La biòpsia dels embrions del dia 3 pot conduir a l'arrest d'embrions, on l'embrió deixa de desenvolupar.
- El PGD / PGS no és infalible, i encara pot resultar que un nen amb malaltia genètica o trastorn. Es recomana l'avaluació prenatal, a més de PGD / PGS, per obtenir una assegurança addicional.
- Un bon PGD / PGS i les proves prenatals no garanteixen que el nen no es vegi afectat per deficiències físiques o mentals d'altres tipus.
- El risc d'avortament involuntari pot ser menor amb embrions normals de PGS, però encara hi ha algun risc de pèrdua d'embaràs.
- Esperar resultats i necessitar prendre decisions sobre embrions amb resultats inconclusos pot ser emocionalment difícil.
- La tecnologia és tan nova que no sabem amb certesa quin és l'efecte a llarg termini dels nens nascuts després de la FIV-PGD / PGS. No obstant això, els primers resultats es veuen bé. Dos petits estudis van trobar que aquests nens no tenen un major risc de retards en el desenvolupament. També han tingut pesos originals del part.
Quant costa el PGS / PGD?
La FIV ja és cara. Augmentar el cost de PGS o PGD augmenta encara més aquest preu. De mitjana, el PGD / PGD suma entre 3.000 i 7.000 dòlars per al tractament de la FIV. Els costos d'un cicle de FIV amb PGS / PGD poden ser entre $ 17,000 i $ 25,000.
A més d'això, és possible que hàgiu de pagar un cicle de transferència d'embrions congelats (FET). Això serà un addicional de $ 3,000 a $ 5,000. De vegades, els pacients volen planificar el cicle FET immediatament després del cicle de FIV. D'aquesta manera, tan aviat com tornin els resultats del cribratge genètic, es poden transferir embrions normals sense esperar un mes addicional.
Tanmateix, un possible problema amb aquest enfocament és que si no hi ha embrions normals per a la transferència, alguns dels costos de FET hauran estat desaprofitats. Qualsevol medicació de fertilitat presa per suprimir l'ovulació i preparar l'úter per a la seva implantació s'hauria pres sense raó.
L'espera d'un mes addicional pot ser emocionalment difícil, però pot tenir menys sentit econòmic. Amb el PGD, és possible que tingueu despeses més enllà del tractament de la fertilitat. El PGD a vegades requereix proves genètiques dels membres de la família, i aquests costos no s'inclouran a la cotització del preu de la seva clínica de fertilitat i poden no estar cobertes per una assegurança.
Una paraula de Verywell
El cribratge genètic ha ajudat a famílies amb malaltia genètica o translocacions cromosòmiques que tenen més probabilitats de tenir un nen sa i evitar passar a les malalties devastadores. El cribratge genètic també ha ajudat als metges a millorar la selecció d'embrions en cicles electromagnètics d'embrions únics .
Si el PGD / PGS realment pot millorar les taxes de natalitat més enllà d'aquestes situacions, no està clar. La tecnologia és bastant nova i en constant evolució. L'ús de PGS per millorar les taxes de naixement en viu en la FIV quan la tecnologia no està expressament indicada és polèmica.
Alguns metges afirmen veure un èxit millorat, mentre que altres qüestionen si realment valen els costos i els riscos addicionals. Alguns creuen que s'hauria d'oferir a tots els pacients amb FIV; d'altres creuen que s'hauria d'oferir poques vegades, en casos molt específics.
És possible que PGS pugui ajudar a evitar la transferència d'embrions que haurien acabat inevitablement en un avortament involuntari. Tanmateix, això no vol dir que la parella finalment no hagués tingut un resultat d'embaràs saludable amb transferències posteriors d'embrió congelat (FET) del mateix cicle.
Per exemple, diguem que una parella rep tres embrions forts. Diguem que fan PGS i descobreixen que dos dels embrions són normals. Es transfereixen una o dues, i diguem que l'embaràs es produeix en un o dos cicles. Ara, diguem que la mateixa parella va decidir no fer PGS, i passa a transferir primer l'embrió amb l'anormalitat cromosòmica. Aquest cicle finalitzarà en un avortament involuntari. Però encara tenen un o dos embrions més esperant que es descongelen i es transfereixin, i que probablement obtindran un nadó sa d'un d'aquests embrions. (En una millor situació de probabilitats, és clar).
Actualment, la investigació diu que les probabilitats de naixement viu són similars en cada situació, amb i sense PGS. Però hi ha un cost emocional per viure un avortament involuntari. PGS no elimina les probabilitats de pèrdua, encara que sembla reduir aquest risc.
Només vostè i el seu metge poden decidir si la FIV amb PGD / PGS és adequat per a la seva família. Abans de decidir, assegureu-vos d'entendre per què el vostre metge recomana aquesta tecnologia reproductiva assistida per a vosaltres, els costos totals (incloent-hi els cicles de crioconservació i FET) i els possibles riscos.
> Fonts:
> Forman EJ1, Tao X, Ferry KM, Taylor D, Treff NR, Scott RT Jr. "La transferència única d'embrions amb cribratge cromosòmic complet dóna lloc a taxes d'embaràs continuades millorades i disminució de les taxes d'avortament involuntari. "Hum Reprod. Abril de 2012; 27 (4): 1217-22. doi: 10.1093 / humrep / des020. Epub 2012, 16 de febrer.
> Comitè de Pràctica de la Societat per a la Tecnologia de Reproducció Assistida; Comitè de Pràctica de la Societat Americana de Medicina Reproductiva. "Proves genètiques de preimplantació: un dictamen de comitè de pràctica". Fertil esteril. Nov 2008; 90 (5 supl.): S136-43. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2008.08.062.
> Schattman, Glenn L; Xu, Kangpu. Preimplantació de detecció genètica. UpToDate.com.
> Schattman, Glenn L. Preimplantació de diagnòstic genètic. UpToDate.com.
> Sermon K1, Capalbo A2, Cohen J3, Coonen E4, De Rycke M5, De Vos A6, Delhanty J7, Fiorentino F8, Gleicher N9, Griesinger G10, Grifo J11, Handyside A12, Harper J7, Coca Cola G13, Mastenbroek S14, Meldrum D15 , Meseguer M16, Montag M17, Munné S18, Rienzi L19, Rubio C20, Scott K21, Scott R22, Simon C23, Swain J24, Treff N22, Ubaldi F19, Vassena R25, Vermeesch JR26, Verpoest W6, Wells D27, Geraedts J4. "Per què, com i quan PGS 2.0: pràctiques actuals i opinions d'experts sobre especialistes en fertilitat, biòlegs moleculars i embriòlegs. "Mol Hum Reprod. 2016 Aug; 22 (8): 845-57. doi: 10.1093 / molehr / gaw034. Epub 2016 2 juny.